Anke Zapfe: Rechtschutz – welche Kosten werden übernommen?

Anke Zapfe, Fachanwältin für Medizinrecht und Versicherungsrecht von der Fachanwaltskanzlei Zapfe, klärt auf, was in einem Schadensfall vom Rechtschutz übernommen wird.

Anke Zapfe

Immer wieder hört man, dass sich Krankenkassen querstellen, wenn Leistungen fällig werden. Warum provozieren die Kassen gerne einen Rechtsstreit?

Anke Zapfe: Über die Vielzahl der unkompliziert erbrachten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen, die hoffentlich den Regelfall darstellen, lässt sich wenig diskutieren und wir sehen dies – dem Gesundheitssystem sei Dank – als selbstverständlich an. In den Fällen, in denen Versicherte anwaltliche Hilfe suchen, ist es nicht selten so, dass Leistungen, bspw. Rehas oder Krankengeld, ohne inhaltliche Prüfung des Einzelfalles mit knappen Musterbegründungen abgelehnt wurden. Bemerkenswert ist, dass ich eine sehr hohe Erfolgsquote im Widerspruchsverfahren verzeichnen kann, ohne dass eine Klage vor den Sozialgerichten notwendig wird. Unerfreulich ist, wenn seitens der Krankassen vermieden wird, eine ablehnende Entscheidung schriftlich bekanntzugeben. Die Einschaltung eines spezialisierten Rechtsanwalts führt nach meiner Erfahrung auch in diesen Konstellationen meist schon außergerichtlich zum Erfolg.

Auch mit den privaten Krankenversicherungen lässt sich über die Frage der sog. medizinischen Notwendigkeit streiten. In den allermeisten Alt-Verträgen spielt die Frage nach der „Wirtschaftlichkeit“, also dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen, keine Rolle. Ausreichend ist, dass ein Arzt die geplante Behandlung für medizinisch vertretbar und zumindest als Chance zur Linderung einordnet. „Klassiker“ der Streitfälle sind bspw. die Kostenübernahme von Kindewunsch- oder Augenlaserbehandlungen (LASIK).

Kann ich mich mit einer Rechtsschutzversicherung gegen die hohen Prozesskosten absichern? Worauf sollte ich beim Abschluss einer solchen Versicherung achten?

Anke Zapfe: Das klassische Arzthaftungsrecht ist für die Patienten regelmäßig von den üblichen Rechtsschutzversicherungen abgedeckt – meist mit nur geringen (pauschalen) Selbstbeteiligungen in Höhe von bspw. 150 Euro, die bei Vertragsschluss vereinbart werden. Ärzte und Zahnärzte sind durch Berufshaftpflichtversicherungen geschützt.

Das private Krankenversicherungsrecht ist, wie auch das gesamte private Versicherungsrecht (Unfallversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung), vom normalen Privatrechtsschutz in den Standardverträgen der Rechtsschutzversicherungen abgedeckt.

Das gesetzliche Krankenversicherungsrecht gehört zum Sozialversicherungsrecht. Die meisten Verträge decken die Kosten für das Widerspruchsverfahren nicht ab. Versäumt man, fristgerecht zu widersprechen, so gilt im Regelfall auch eine inhaltlich bzw. rechtlich „falsche“ Entscheidung. Der Weg, diese Entscheidung gerichtlich überprüfen zu lassen, ist dann versperrt. Es gibt aber auch Rechtsschutzverträge, die auch das Widerspruchsverfahren abdecken. Es lohnt sich, die Versicherungsbedingungen genau zu lesen, den Versicherungsvermittler zu befragen oder einen damit vertrauten Rechtsanwalt (im Idealfall einen Fachanwalt oder eine Fachanwältin für Versicherungsrecht). Die Anwaltskosten für das Widerspruchsverfahren sind sehr überschaubar und sollten niemanden daran hindern, sein Recht fachkundig verfolgen zu lassen. Bei einem Erfolg des Widerspruchs muss die Behörde (Krankenkasse) dann auch meist die Anwaltsgebühren übernehmen.

Kann man einen Arzt oder Zahnarzt auch längere Zeit nach einem Eingriff zur Verantwortung ziehen, wenn sich erst später Folgeschäden oder Probleme einstellen?

Anke Zapfe: Tragischerweise ist es oft so, dass Patienten oft erst nach längerer Zeit bemerken, dass eine Behandlung oder eine OP nicht so funktioniert hat, wie sie es sich versprochen haben. Das kann, muss aber natürlich nicht, auf einem Fehlhandeln des Arztes oder Zahnarztes beruhen.

Ärzte und Zahnärzte sind dazu angehalten, Behandlungsfehler ihren Patienten mitzuteilen – das passiert aus verschiedenen Gründen praktisch nicht. Die Angst, einen Fehler gemacht zu haben oder wie meist, einfach nur etwas Relevantes übersehen zu haben, kann ich als Anwältin gut nachvollziehen.  Ärzte und Zahnärzte wollen ihren Patienten Gutes angedeihen lassen. Hinzukommt, dass ein Behandler den eigenen Fehler meist selbst nicht als solchen erkennt oder bewertet, was bspw. bei dem Vorwurf einer unterlassenen Befunderhebung dem Fehler immanent ist. 

Es gelten auch im (zahn)ärztlichen Haftungsrecht Verjährungsfristen. Die Frist läuft drei Jahre zum Jahresende gerechnet. Sie beginnt aber erst, wenn der Patient Kenntnis von Schaden und Schädiger hat oder haben müsste. Hierbei kommt es auch auf die Art des Fehlervorwurfes an. Dies einzuschätzen ist schwierig und erfordert eine fachkundige Auseinandersetzung mit dem konkreten Fall. Bei Unsicherheit sollte zunächst eine fachanwaltliche Erstberatung in Anspruch genommen werden. Die Kosten für eine anwaltliche Erstberatung sind für Patienten gesetzlich auf 190 Euro netto zzgl. Umsatzsteuer begrenzt. Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass nur in seltenen Fällen die Verjährung entscheidet. Auf das Argument der Verjährung allein lässt sich aus Ärztesicht kaum erfolgreich eine Forderungsabwehr stützen. Aus Patientensicht scheitert eine Klage daran nur im Ausnahmefall.

Wenn ich Folgeschäden nach einem Unfall habe, wie wird das Schmerzensgeld für zukünftige Einschränkungen berechnet?

Anke Zapfe: Das Schmerzensgeld muss für jeden Fall nach den Umständen des Einzelfalles berechnet werden. Jedenfalls die objektiv vorhersehbaren künftigen Schäden müssen bei der Berechnung schon „miteingepreist“ werden. Nicht vorhersehbare Schäden müssen vor der Verjährung geschützt werden. Hierzu bedarf es der Abgabe einer besonderen Erklärung durch den Haftpflichtversicherer. Diese Erklärung schützt vor der Verjährung. Leider kann auch mit einer solchen Erklärung nicht vorab geregelt werden, ob es sich bei einem später eingetreten Schaden auch um eine Folge des dann schon weit zurückliegenden Ereignisses handelt. Auch die Frage, ob etwas vorhersehbar war, bietet Streitpotential.

Wenn ein Krankenhaus Behandlungsfehler macht, hört man oft, dass jahrelang prozessiert werden muss, bevor der/die Geschädigte Recht bekommt. Gibt es eine Art Hilfsfonds, aus dem Betroffene entschädigt werden, oder muss man grundsätzlich die Zeit aussitzen?

Anke Zapfe: Es gibt Sachverhalte, bei denen mit Krankenhausträgern oder den hinter diesen stehenden Haftpflichtversicherern vernünftige und zeitnah außergerichtliche Einigungen erzielt werden können – meist nach fachkundiger anwaltlicher Korrespondenz. Dies betrifft allerdings meist „eindeutige“ Fehler und überschaubare Schäden.

Einen Fonds für geschädigte Patienten gibt es in Deutschland nach meiner Kenntnis nicht. 

Wie finde ich den für mich besten bzw. für meinen Fall qualifiziertesten Anwalt?

Anke Zapfe: Versuchen Sie herauszufinden,

– in welches Fachgebiet ihr Fall einzuordnen ist,

– ob es eine Fachanwaltschaft für dieses Rechtsgebiet gibt.

Wenn ja, ist es sicher vorzugswürdig, einen Fachanwalt oder eine Fachanwältin auszuwählen. Sie können bei der örtlich zuständigen Rechtsanwaltskammer anrufen oder auf den Seiten der BRAK (Bundesrechtsanwaltskammer) nach dort eingetragenen Fachanwälten recherchieren.

Es gibt keinen geschützten Titel eines „Anwalts für Medizinrecht“ oder eines „Anwalts im Medizinrecht“. Hinter solchen oder ähnlichen Bezeichnungen verbirgt sich kein „Fachanwalt für Medizinrecht“. Die Titel „Fachanwalt/Fachanwältin für Medizinrecht“ sind laut der sog. Fachanwaltsordnung (FAO) geschützt. Hinter diesen stehen theoretische und praktische Ausbildungsstandards, die zusätzlich und zeitlich nach der Zulassung als „Anwalt“ erfüllt wurden.

Man könnte meinen, ein FA für Medizinrecht müsse sehr gute Kenntnisse in Humanmedizin mitbringen. Ist das so?

Anke Zapfe: Als Fachanwältin für Medizinrecht habe ich nach dem Jurastudium, dem Referendariat und einer mehrjährigen Berufspraxis nach der Anwaltszulassung umfangreiche theoretische und praktische Erfahrungen im Medizinrecht erlangt und der Anwaltskammer, die diesen Titel verleiht, nachgewiesen. Vor der Ernennung zum Fachanwalt oder zur Fachanwältin für Medizinrecht müssen mindestens 60 praktische Fälle aus dem Medizinrecht bearbeitet, ein Fachlehrgang über 120 Stunden absolviert und drei fünfstündige Klausuren aus diesem Bereich erfolgreich bestanden worden sein. Als Fachanwältin für Medizinrecht muss ich, um den Titel tragen zu dürfen, auch nach der Ernennung jährlich eine entsprechende Fortbildung im Umfang von mind. 15 Zeitstunden nachweisen. All dies ist in der Fachanwaltsordnung (FAO) geregelt. Die Einhaltung dieser Standards überwacht die Rechtsanwaltskammer.

Das Arbeiten mit medizinrechtlichen Sachverhalten, das Lesen und Verstehen von Behandlungsdokumentationen, Arztbriefen und Gutachten und die enge Zusammenarbeit mit Medizinern der unterschiedlichsten Fachrichtungen erfordert und führt tatsächlich zu einem medizinischem Wissen, was es ermöglicht, sich in medizinische Sachverhalte einzudenken und diese zu bewerten. Ich habe mit den Jahren einiges an medizinischem und zahnmedizinischem Vokabular und theoretischem Wissen erlernt und kann mich in die Fälle gut einfinden. Abkürzungen wie z. B. oB, LA, WSR, MRT, CRP, OPG, BEL, BEMA, GOZ, GOÄ, BWK, CFS,  die Kenntnis von häufigeren Komplikationen bei bestimmten Eingriffen und der einschlägigen Rechtsprechung gehört dazu.

Wichtig ist, dass bei den Landgerichten spezielle Kammern bestehen, denen das Medizinrecht zugewiesen ist und andere, die das Versicherungsrecht bearbeiten. Auch dies zeigt, wie wichtig es ist, sich in diesen Themen von einem hochspezialisierten Fachanwalt oder einer Fachanwältin vertreten zu lassen.

Besten Dank für das Interview, Frau Zapfe.

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