Mit Operationen sind grundsätzlich Risiken verbunden. Welche Aufklärungspflichten haben Ärzte im Vorfeld einer OP?
Thorsten Gutsche: Jeder ärztliche Eingriff in den Körper oder die Gesundheit eines Patienten stellt eine vertragliche Pflichtverletzung und auch eine rechtswidrige Körperverletzung dar, sofern der Eingriff nicht durch eine wirksame Einwilligung des jeweiligen Patienten gerechtfertigt ist. Die Verpflichtung, den Patienten vor einem anstehenden operativen Eingriff über die Vorgehensweise und die hierbei bestehenden Komplikationen und Risiken ärztlich aufzuklären und die Einwilligung des Patienten einzuholen, ist seit Einführung des Patientenrechtegesetzes in §§ 630d, 630e BGB geregelt. Dem Patienten muss im Vorfeld der Operation deutlich gemacht werden, von welcher Art und Schwere der beabsichtigte Eingriff ist und welche Folgen für ihn persönlich daraus resultieren können. Ein hinreichendes ärztliches Aufklärungsgespräch sollte daher die Indikation für den Eingriff, den Verlauf des Eingriffs an sich, die Erfolgsaussichten der Operation und vor allen Dingen die Risiken und mögliche Behandlungsalternativen beinhalten. Geschuldet ist eine Aufklärung im „Großen und Ganzen“, wobei eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den mit ihm verbundenen, spezifischen Risiken zu vermitteln ist. Dem Patienten müssen somit nicht sämtliche denkbaren und möglichen medizinischen Risiken exakt oder in allen möglichen Erscheinungsformen dargestellt werden. Dies wäre im medizinischen Praxis- und Krankenhausalltag auch schlicht nicht praktikabel. Regelmäßig wird parallel zu dem ärztlichen Aufklärungsgespräch ein standardisierter Aufklärungsbogen verwendet, der bereits die wesentlichen Komplikationen und Risiken im Zusammenhang mit der anstehenden Operation sowie grafische Darstellungen beinhaltet. Die Verwendung eines solchen Aufklärungsbogens und die alleinige Unterzeichnung ersetzt jedoch nicht das unabdingbare persönliche, präoperative Aufklärungsgespräch mit dem Patienten. Grundsätzlich sollte das ärztliche Aufklärungsgespräch mindestens 24 Stunden vor dem tatsächlichen operativen Eingriff stattfinden, damit der Patient ausreichend Bedenkzeit für die Einwilligung in den anstehenden Eingriff unter Abwägung der hiermit einhergehenden Risiken und Komplikationen hat. Bei Vorliegen einer Notfallsituation kann und muss von diesem Zeitfenster selbstverständlich abgewichen werden. Eine fehlende Einwilligung des Patienten führt unweigerlich zu einer Haftung des Arztes, dies selbst dann, wenn er den Eingriff an sich völlig fehlerfrei und kunstgerecht ausgeführt hat. Eine lediglich nicht hinreichende und somit unwirksame Aufklärung führt dann zu einer Haftung des Arztes, wenn sich das nicht aufgeklärte Risiko bei dem Patienten tatsächlich realisiert hat – der sog. Zurechnungszusammenhang.
Regelmäßig kommt es nach Operationen zu erheblichen Komplikationen. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit der behandelnde Arzt in Regress genommen werden kann?
Thorsten Gutsche: Bei dem zwischen einem Patienten und einem Arzt/Krankenhausträger geschlossenen Vertrag handelt es sich um einen Dienstvertrag, d.h. der Arzt schuldet eine fachgerechte, dem wissenschaftlichen Stand entsprechende Behandlung. Einen Behandlungs- oder Heilungserfolg schuldet der Arzt hingegen nicht. Eine Haftung des Arztes/Krankenhausträgers kommt somit grundsätzlich auf Basis des Behandlungsvertrages oder aus Deliktsrecht gem. §§ 823 ff. BGB in Betracht. Voraussetzung für mögliche Regressansprüche eines Patienten (Schmerzensgeld, Schadensersatz etc.) ist, dass die Behandlung nicht dem Facharztstandard entsprechend durchgeführt wurde und/oder der Patient im Vorfeld eines operativen Eingriffes nicht hinreichend und umfassend aufgeklärt wurde. Der Facharztstandard ist dann gewahrt, wenn der behandelnde Arzt diejenigen Maßnahmen ergreift, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachgebietes vorausgesetzt und erwartet werden. Diese Maßnahmen richten sich nach dem zum Behandlungszeitpunkt in der fachärztlichen Praxis und Erfahrung bewährten und gesicherten, von einem durchschnittlich befähigten Facharzt verlangten Maß an Kenntnis und Können. Von maßgeblicher Bedeutung für die Bewertung der Einhaltung des Facharztstandards sind Leitlinien und Richtlinien der einzelnen ärztlichen Fachgruppen, die wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen beinhalten und als Orientierungshilfe gelten. Eine Vielzahl dieser Leitlinien sind bei der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen und medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht und einsehbar. Forschung und Wissenschaft im medizinischen Bereich führen unweigerlich dazu, dass sich der medizinische Standard in nahezu sämtlichen Bereichen regelmäßig verändert. Ärzte sind daher gehalten, sich regelmäßig in ihrem Fachgebiet fortzubilden und somit ihre Kenntnisse und Fähigkeiten während ihrer gesamten beruflichen Laufbahn dem aktuellen Stand anzupassen. In der Rechtsprechung haben sich diverse Fallgruppen von Behandlungsfehlern gebildet, für die wiederum jeweils besondere Regeln gelten. Hierzu zählt bspw. das sog. Übernahmeverschulden, wonach jeder Arzt vor der Übernahme einer Behandlung gewissenhaft zu prüfen hat, ob er aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten sowie seiner apparativen Ausstattung zu einer fachgerechten Behandlung des Patienten in der Lage ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist der Arzt/Krankenhausträger verpflichtet, den Patienten an einen anderen geeigneten Behandler zu überweisen. Im Rahmen des sog. Organisationsverschuldens ist der Arzt/Krankenhausträger verpflichtet, die Behandlungsabläufe sachgerecht zu organisieren und zu überwachen und somit eine jederzeitige dem Facharztstandard entspreche Behandlung zu gewährleisten. Erleidet ein Patient aufgrund eines Verstoßes gegen diese Verpflichtungen einen Schaden, so kann dies eine Haftung des Arztes/Krankenhausträgers begründen. Eine Haftung kann auch durch eine unterlassene Befunderhebung begründet werden. Dies ist dann der Fall, wenn bspw. Kontrollbefunde nicht erhoben werden und der Patient hierdurch wiederum einen Schaden erleidet. Dies stellt nur einige Beispiele für mögliche Bereiche eines Behandlungsfehlers dar, wobei im konkreten Einzelfall geprüft werden muss, ob möglicherweise gegen einzuhaltende Standards verstoßen wurde.
Wie kompliziert ist die Beweisführung für Patienten, wie kann ein Fachanwalt für Medizinrecht im Schadensfall helfen?
Thorsten Gutsche: Hier ist zwischen einem Behandlungsfehler und der ärztlichen Aufklärung zu differenzieren. Grundsätzlich liegt die Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers bei dem Patienten. Dieser muss somit im Rahmen eines Zivilprozesses darlegen und beweisen, dass bei seiner Behandlung gegen den fachärztlichen Standard verstoßen wurde. Dies ist regelmäßig nur durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens möglich. Im Vorfeld eines gerichtlichen Verfahrens besteht für die Patienten jedoch die Möglichkeit, sich an eine der Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen zu wenden oder aber den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens zu beauftragen. Verpflichtend ist dies jedoch nicht. Bei Vorliegen eines sog. groben Behandlungsfehlers kann es gemäß § 630h Abs. 5 S. 1 BGB zu einer Beweislastumkehr kommen und der behandelnde Arzt muss dann die fehlende Ursächlichkeit zwischen der fehlerhaften Behandlung und dem eingetretenen Schaden beweisen. Dieser Gegenbeweis kann jedoch nur in äußerst wenigen Ausnahmekonstellationen geführt werden. Ein grober Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob einzustufen ist, ist dabei eine juristische Wertung, wobei dies regelmäßig auch auf Basis eines einzuholenden medizinischen Sachverständigengutachtens bewertet werden wird. Die Darlegungs- und Beweislast für eine hinreichende Aufklärung und wirksame Einwilligung des Patienten im Vorfeld eines operativen Eingriffes obliegt hingegen dem Arzt/Krankenhausträger, vgl. § 630h Abs.1 BGB. Der Patient muss daher in einem Zivilprozess lediglich eine nicht hinreichende Aufklärung rügen. Es ist dann Aufgabe der Behandler unter entsprechendem Beweisantritt eine hinreichende Aufklärung und wirksame Einwilligung vorzutragen. Ein Fachanwalt für Medizinrecht kann bei der Einschätzung, ob ein möglicher Behandlungsfehler bzw. eine nicht hinreichende Aufklärung vorliegen, äußerst behilflich sein. Im Vorfeld würden die Behandlungsunterlagen des Patienten bei dem Arzt/Krankenhausträger angefordert und ausgewertet werden. Ein fachkundiger Rechtsanwalt wird bereits anhand dieser Unterlagen eine erste rechtliche Einschätzung vornehmen können, allerdings kann eine tiefgehende und detaillierte Würdigung des Behandlungsverlaufes ausschließlich durch einen medizinischen Sachverständigen vorgenommen werden. Ebenfalls wird ein Rechtsanwalt den Patienten hinsichtlich der Höhe eines etwaigen Schmerzensgeldes, Schadensersatzes und sonstiger Ansprüche im Vorfeld eines gerichtlichen Prozesses umfassend informieren und beraten. Gleiches gilt für die im Zusammenhang mit einer gerichtlichen Auseinandersetzung anfallenden Kosten, sofern diese nicht von einer Rechtsschutzversicherung übernommen werden sollten.
Schönheitschirurgen sind häufig keine Fachärzte für diesen Bereich. Was bedeutet dieser Umstand aus juristischer Perspektive?
Thorsten Gutsche: Der Begriff „Schönheitschirurg/in“ ist zwar im alltäglichen Sprachgebrauch durchaus nichts ungewöhnliches, jedoch lassen sich hieraus keine Rückschlüsse auf die fachliche Kompetenz und Erfahrung des jeweiligen Arztes ziehen. Es existiert jedoch durch die Bundes– und Landesärztekammern die Zusatzbezeichnung „Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie“. Regelmäßig wird diese spezielle Ausbildung von Ärzten aus den Bereichen der Chirurgie (z.B. Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Viszeralchirurgie etc.), der Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, sowie der Frauenheilkunde, Anästhesiologie und der Geburtshilfe wahrgenommen. Somit ist diese Zusatzbezeichnung ein klares Indiz für die fachliche Kompetenz und Erfahrung des jeweiligen Arztes. Zu beachten ist allerdings, dass auch Ärzte ohne diese zusätzliche Qualifikation ästhetische Operationen übernehmen können. Rechtlich spielt dies jedoch keine gewichtige Rolle, da für sämtliche Ärzte, die Schönheitsoperationen durchführen die identischen Haftungsregeln wie für andere Mediziner gelten. Da Schönheitsoperationen regelmäßig medizinisch nicht erforderlich sind, gelten jedoch gesteigerte Anforderungen an die Aufklärungspflicht der Ärzte. Hier hat der Arzt seinen Patienten das Für und Wider des Eingriffes mit sämtlichen Konsequenzen schonungslos vor Augen zu führen. Kommen bei einer kosmetischen Operation unterschiedliche Behandlungsmethoden in Betracht, so muss sich die Aufklärung auf die damit verbundenen unterschiedlichen Erfolgsaussichten und die jeweilige Intensität des Eingriffes erstrecken. Ebenfalls ist bei Schönheitsoperationen den Patienten eine längere Bedenkzeit einzuräumen als bei medizinisch indizierten Eingriffen.
Wie relevant ist das Thema Krankenhauskeime in Ihrem Kanzleialltag?
Thorsten Gutsche: Seit der Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 19.02.2019 (VI ZR 505/17) ist der Themenkomplex „Hygiene“ deutlich stärker in den Vordergrund gerückt. So trifft den Arzt/Krankenhausträger nach der aktuellen Rechtsprechung die sog. sekundäre Darlegungs- und Beweislast. Sofern der Patient einen Sachverhalt schildert, wonach ihm aufgrund eines Verstoßes gegen Hygienerichtlinien (z.B. ein Keimbefall nach einer Operation) ein Schaden entstanden ist, ist der Behandler gehalten diesem Vortrag entgegenzutreten und auch entsprechenden Beweis anzubieten. Im Ergebnis hat der Bundesgerichtshof mit der Entscheidung aus dem Jahr 2019 die Patientenrechte weiter gestärkt, da der konkrete Vorwurf eines Verstoßes gegen bestehende Hygienerichtlinien bereits ausreicht, um die Behandler prozessual ein Stück weit unter Druck zu setzen. Von dieser Möglichkeit wird natürlich seitens der die Patienten vertretenen Rechtsanwaltskanzleien nun deutlich häufiger Gebrauch gemacht.
Für einen Arzt kann ein verlorener Prozess den wirtschaftlichen Ruin bedeuten. Wie gut schützen Versicherungslösungen?
Thorsten Gutsche: Ich denke hier muss vor allen Dingen zwischen einem zivilrechtlichen Prozess und einem strafrechtlichen Verfahren unterschieden werden. In einem zivilrechtlichen Prozess wird ausschließlich die Frage geklärt, ob es im Rahmen der Behandlung zu einer Unterschreitung des Facharztstandards gekommen ist und ob dem Patienten Schmerzensgeld– und Schadensersatzansprüche zur Seite stehen. Vereinfacht ausgedrückt geht es hierbei lediglich um eine finanzielle Kompensation für den Patienten im Falle einer nicht sachgerechten Behandlung. Jeder niedergelassene Arzt ist verpflichtet, eine Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen. Sollte in einem zivilgerichtlichen Prozess ein Behandlungsfehler festgestellt und der Arzt zur Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz verurteilt werden, so würden diese Kosten vollständig von der Haftpflichtversicherung getragen werden. Abhängig beschäftigte Ärzte in einem Krankenhaus, MVZ oder in einer Praxis sind regelmäßig über die Haftpflichtversicherung des Arbeitgebers mitversichert, da ihre Tätigkeiten rechtlich dem Arbeitgeber als Vertragspartner des Patienten zugerechnet werden. Auch in dieser Konstellation würde die Berufshaftpflichtversicherung im Falle einer zivilgerichtlichen Auseinandersetzung die entstandenen Kosten tragen. In zivilgerichtlichen Verfahren droht daher in aller Regel kein wirtschaftlicher Ruin des Arztes, dies auch nicht im Falle eines Unterliegens vor Gericht. Diese Arzthaftungsprozesse sind ebenfalls nur in äußerst wenigen Fällen relevant für die Medien bzw. die Öffentlichkeit. In einem strafrechtlichen Verfahren wird jedoch ein anderer rechtlicher Prüfmaßstab angesetzt. Gegenstand eines strafrechtlichen Verfahrens ist nicht die Kompensation des geschädigten Patienten, sondern das persönliche, strafrechtlich relevante Fehlverhalten und somit die mögliche Schuld des Arztes. Häufige Straftatbestände innerhalb eines Strafverfahrens gegen Ärzte sind der Vorwurf einer (fahrlässigen) Körperverletzung, einer Körperverletzung mit Todesfolge, eine (fahrlässige) Tötung, ein Abrechnungsbetrug sowie Verfahren wegen eines unerlaubten Schwangerschaftsabbruches und der aktiven Sterbehilfe. Sofern unter anwaltlicher Mitwirkung nicht bereits eine Einstellung des Verfahrens während der Ermittlungen erzielt werden kann und es zu einer öffentlichen Verhandlung vor dem zuständigen Strafgericht kommt, kann die Verurteilung wegen des Begehens einer Straftat drohen. Hiermit gehen häufig auch öffentlichkeitswirksame Verhandlungstage einher, die durchaus geeignet sind, die Reputation des Arztes/Krankenhausträgers/MVZ nachhaltig und dauerhaft zu schädigen. Eine große Gefahr in diesem Zusammenhang sind auch mögliche berufsrechtliche Konsequenzen, die eine strafrechtliche Verurteilung nach sich ziehen können. Wird eine Verletzung von Berufspflichten festgestellt, kann in einem disziplinarrechtlichen Verfahren als Sanktionen eine Verwarnung, ein Verweis oder eine Geldbuße drohen. In einem gesonderten berufsrechtlichen Verfahren kann eine strafrechtliche Verurteilung bis hin zu einem (vorübergehenden) Verlust der ärztlichen Approbation führen (§§ 5 Abs. 2, 3 Abs. 1 BOÄ). Ärztinnen und Ärzten kann daher nur empfohlen werden sich umgehend mit einem auf das Arztstrafrecht spezialisierten Anwalt in Verbindung zu setzen, sobald ein Ermittlungsverfahren gegen Sie eingeleitet wurde.
